尿崩癥臨床合理用藥
1用藥原則
1.1病因治療：針對引起尿崩癥基礎疾病的治療，以改善繼發(fā)于此類疾病的尿崩癥病情。
1.2激素替代治療：輕度尿崩癥患者僅需多飲水，若飲水量過多影響日常生活或長期多尿可能造成腎損害時，需要補充ADH制劑治療。
1.3用藥劑量應個體化:由于每個人對藥物（反應性不一樣，劑量應個體化，從小劑量開始，定期監(jiān)測血鈉，每日計算液體出入量，以保持適當?shù)某鋈肫胶?，或調(diào)整藥物的用量。
1.4選藥恰當 中樞性尿崩癥，藥物以ADH類似物替代治療為首選；腎性尿崩癥：可以選擇噻嗪類利尿劑等。
2 用藥方案
2.1 中樞性尿崩癥
2.1.1 去氨加壓素
1、口服 劑量因人而異，應區(qū)分調(diào)整。一般初始劑量每次0.1mg，每日三次。再根據(jù)患者的療效調(diào)整劑量。根據(jù)臨床經(jīng)驗，每天的總量在0.2～1.2 mg之間。
2、靜脈注射 成人1μg～4μg /次，1～2次/日；1歲以上兒童0.4μg～1μg /次，1～2次/日；1歲以下兒童0.2μg～0.4μg /次，1～2次/日。
2.1.2去氨加壓素鼻吸入氣霧劑 鼻噴霧劑：開始時10μg，睡前噴鼻，以后根據(jù)尿量每晚遞增2.5μg，直至獲得良好睡眠。若全天尿量仍較大，可于早晨再加10μg噴鼻，并根據(jù)尿量調(diào)整用量，直至獲得滿意療效。維持用藥，一日10-40μg，1次或分2-3次噴鼻。
2.1.3鞣酸加壓素 1、鼻吸人：30～40mg/ 次。用特制小匙取出本品一小匙（每匙約30～40mg ）倒在紙上，卷成紙卷，用左手壓住左鼻孔，用右手將紙卷插在右鼻孔內(nèi)，抬頭輕輕將藥粉吸入鼻腔內(nèi)。作用消失后再繼續(xù)吸入。2、注射：初次劑量0.1ml，以后逐漸遞增至一次0.2～0.5ml，視病情而定，以一次注射能控制多尿癥狀3～6天為宜。ml后的（9單位）（12單位～30單位）去掉，因近年制劑為每瓶5 ml（100毫克），而不用加壓素單位表示。
2.2 腎性尿崩癥
2.2.1氫氯噻嗪 每次 25mg，每日1～2次
2.2.2氯磺丙脲 每日0.1-0.2g，一次服，每2-3日按需遞增50mg，最大劑量0.5g。
2.2.3卡馬西平 平均劑量一次200mg，一日2～3次；兒童劑量應減至與其年齡和體重比例相適。
2.2.13 用藥提示
3.1去氨加壓素
1、不良反應：頭痛、惡心、胃痛、鼻出血等。
2、藥物相互作用：（1）吲哚美辛會加重患者對本品的反應，但不會影響其反應持續(xù)時間。（2）一些可釋放抗利尿激素的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪、卡馬西平可增加抗利尿作用，并有引起體液潴留的危險。
3、禁用、慎用：有水電解質(zhì)平衡紊亂及顱內(nèi)壓增高者慎用。 嬰兒及老年患者慎用。
4、藥物過量出現(xiàn)的癥狀及處理：過量會增加水潴留和低鈉的危險，除停藥外，應限制飲水；對有癥狀病人可根據(jù)癥狀輸入等滲或高滲氯化鈉液。
3.2去氨加壓素鼻吸入氣霧劑
1、不良反應：可引起變異性鼻炎、氣喘、肺泡炎。
2﹑禁用﹑慎用：呼吸道和副鼻竇疾患、哮喘患者禁用。
3﹑藥物體內(nèi)過程及動力學參數(shù)：皮下注射的生物利用度約為靜脈注射生物利用度的85%，按體重0.3µg/kg 給藥的最大血藥濃度在給藥后約60分鐘達到峰值，平均值約為 600pg/ml，血漿半衰期 3～4 小時，止血效果取決于血漿中 VIII：C 的半衰期，約 8～12 小時。去氧加壓素能使因尿毒癥、肝硬化、先天性或藥源性血小板功能不良等患者，以及未知病因的出血時間過長患者的出血時縮短或政黨化，IIB 型血管性血友病患者身上的VIII 因子異常，使用去氧加壓素可引致血小板發(fā)生凝聚或血小板減少癥。使用城鄉(xiāng)差別氨加壓素可避免因使用VIII 因子濃縮物而導致愛滋病病毒或肝炎病毒傳染的危險。
4、其他：吸入時應注意避免打噴嚏，以保證療效；亦不應吸入過猛、過多、過深，否則可引起咽喉發(fā)緊、氣短、氣悶、胸痛、咳嗽，甚至腹脹痛。
3.3 鞣酸加壓素
1、不良反應：吸入劑可引起變異性鼻炎、氣喘、肺泡炎；注射劑可引起惡心、皮疹等。劑量過大可發(fā)生水中毒及突發(fā)性嚴重多尿，少數(shù)病例發(fā)生嚴重過敏皮疹、注射部位硬結(jié)。
2、藥物相互作用：如與氯磺丙腮、卡馬西平合用能增強本品效應， 應予注意
2、禁用﹑慎用：呼吸道和副鼻竇疾患、哮喘、高血壓、冠狀動脈疾病、動脈硬化、心力衰竭患者及孕婦禁用。
3、其他：（1）吸入時應注意避免打噴嚏，以保證療效；亦不應吸入過猛、過多、過深，否則可引起咽喉發(fā)緊、氣短、氣悶、胸痛、咳嗽，甚至腹脹痛。（2）注射劑必須注射在肌肉內(nèi)。（3）上次注射的作用過后才可下一次給藥。（4）用藥期間避免過量飲水。
3.4氫氯噻嗪
1、不良反應：
（1）水、電解質(zhì)紊亂所致的副作用較為常見。低鉀血癥較易發(fā)生與噻嗪類利尿藥排鉀作用有關，長期缺鉀可損傷腎小管，嚴重失鉀可引起腎小管上皮的空泡變化，以及引起嚴重快速性心率失常等異位心率。低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒，噻嗪類特別是氫氯噻嗪常明顯增加氯化物的排泄。此外低鈉血癥亦不罕見，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及加重腎損害。脫水造成血容量和腎血流量減少亦可引起腎小球慮過率降低。上述水、電解質(zhì)紊亂的臨床常見反應有口干、煩渴、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和極度疲乏無力等。（2）高糖血癥。本藥可使糖耐量降低，血糖升高，此可能與抑制胰島素釋放有關。（3）高尿酸血癥。干擾腎小管排泄尿酸，少數(shù)可誘發(fā)痛風發(fā)作。由于通常無關節(jié)疼痛，故高尿酸血癥易被忽視。（4）過敏反應，如皮疹、蕁麻疹等，但較為少見。（5）血白細胞減少或缺乏癥、血小板減少性紫癜等亦少見。（6）其他，如膽囊炎、胰腺炎、性功能減退、光敏感、色覺障礙等，但較罕見。
2、藥物相互作用：
（1）腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B（靜脈用藥），能降低本藥的利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機會，尤其是低鉀血癥。（2）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥尤其是吲哚美辛，能降低本藥的利尿作用，與前者抑制前列腺素合成有關。（3）與擬交感胺類藥物合用，利尿作用減弱。（4）考來烯胺（消膽胺）能減少胃腸道對本藥的吸收，故應在口服考來烯胺1小時前或4小時后服用本藥。（5）與多巴胺合用，利尿作用加強。（6）與降壓藥合用時，利尿降壓作用均加強。（7）與抗痛風藥合用時，后者應調(diào)整劑量。（8）使抗凝藥作用減弱，主要是由于利尿后機體血漿容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝臟血液供應改善，合成凝血因子增多。（9）降低降糖藥的作用。（10）洋地黃類藥物、胺碘酮等與本藥合用時，應慎防因低鉀血癥引起的副作用。（11）與鋰制劑合用，因本藥可減少腎臟對鋰的清除，增加鋰的腎毒性。（12）烏洛托品與本藥合用，其轉(zhuǎn)化為甲醛受抑制，療效下降。（13）增強非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關。（14）與碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒機會增加。
3、禁用、慎用： 磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑過敏者禁用。下列情況慎用：（1）無尿或嚴重腎功能減退者，因本類藥效果差，應用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加；（2）糖尿??；（3）高尿酸血癥或有痛風病史者；（4）嚴重肝功能損害者，水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；（5）高鈣血癥；（6）低鈉血癥；（7）紅斑狼瘡，可加重病情或誘發(fā)活動；（8）胰腺炎；（9）交感神經(jīng)切除者（降壓作用加強）；（10）有黃疸的嬰兒。
4、藥物過量出現(xiàn)的癥狀及處理：
應盡早洗胃，給予支持、對癥處理，并密切隨訪血壓、電解質(zhì)和腎功能。
5、藥物體內(nèi)過程及藥物動力學參數(shù)：
口服吸收迅速但不完全，進食能增加吸收量，可能與藥物在小腸的滯留時間延長有關。本藥部分與血漿蛋白結(jié)合，另部分進入紅細胞內(nèi)?？诜?小時起作用，達峰時間為4小時，作用持續(xù)時間為6～ 12小時。T1／2為15小時，腎功能受損者延長。本藥吸收后消除相開始階段血藥濃度下降較快，以后血藥濃度下降明顯減慢，可能是由于后階段藥物進入紅細胞內(nèi)有關。主要以原形由尿排泄。
6、其他：
（1）對診斷的干擾：可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血膽紅素、血鈣、血尿酸、血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度升高，血鎂、鉀、鈉及尿鈣降低。（2）隨訪檢查：血電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血肌酶，尿素氮、血壓。（3）應從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌。（4）有低鉀血癥傾向的患者，應酌情補鉀或與保鉀利尿藥合用。
3.5 氯磺丙脲
1、不良反應： 可有腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、胃痛或不適； 較少見的有皮疹；少見而嚴重的有黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細胞減少（表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染）、血小板減少癥（表現(xiàn)為出血、紫癜）等。 可引起水鈉潴留、低血鈉癥。
2、藥物相互作用：（1）與酒精同服時，可以引起腹部絞痛、惡心、嘔吐、頭痛、面部潮紅和低血糖。
（2） 與β受體阻滯劑同用，可增加低血糖的危險，而且可掩蓋低血糖的癥狀，如脈率增快、血壓升高；小量用選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾（atenolol）和美托洛爾（metoprolol）造成此種情況的可能性較小。（3） 氯霉素、胍乙啶、胰島素、單胺氧化酶抑制劑、保泰松、羥保泰松、丙磺舒、水楊酸鹽、磺胺類與本品同時用，可加強降血糖作用。（4）腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑、甲狀腺素可增加血糖水平，與本類藥同用時，可能需增加本類藥的用量。（5） 香豆素類抗凝劑與本類藥同用時，最初彼此血漿濃度皆升高，但以后彼此血漿濃度皆減少，故需要調(diào)整兩者的用量。
3、禁用：Ⅰ型糖尿病人；Ⅱ型糖尿病人伴有癥酸中毒、昏迷、嚴重燒傷、感染、外傷和重大手術(shù)等應激情況；肝、腎功能不全和心衰患者；對磺胺藥過敏者；白細胞減少的病人
3.6 卡馬西平
1、不良反應：（1）常見不良反應是中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應，表現(xiàn)為視力模糊、復視、眼球震顫。（2）少見不良反應有變態(tài)反應、Stevens-Johnson綜合征、兒童行為障礙、嚴重腹瀉、稀釋性低鈉血癥或水中毒、紅斑狼瘡樣綜合征，應停藥。（3）罕見不良反應有腺體瘤或淋巴腺瘤、粒細胞減少、骨髓抑制、心血管影響（包括心律失常、房室傳導阻滯等）、中樞神經(jīng)毒性反應、過敏性肝炎、低血鈣癥等，應停藥。
2、藥物相互作用：（1）與對乙酰氨基酚合用，肝臟中毒的危險增加，后者的療效則降低。（2）與雙香豆素等抗凝藥合用時，抗凝藥的血藥濃度降低，t1/2縮短，抗凝效應減弱。（3）與碳酸酐酶抑制藥合用，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的危險性增加，應停藥。（4）與氯磺丙脲、氯貝丁酯、去氨加壓素、賴氨加壓素、垂體后葉素、加壓素等合用，可加強利尿作用，需減量。（5）與含雌激素的避孕藥、環(huán)孢菌素、洋地黃類（可能地高辛除外）、雌激素、左旋甲狀腺或奎尼丁合用時療效減低，用量應作調(diào)整。（6）紅霉素與醋竹霉素以及右丙氧芬可抑制卡馬西平的代謝，引起后者血藥濃度的升高，出現(xiàn)毒性反應。（7）氟哌啶醇、洛沙平、馬普替林、噻噸類或三環(huán)類抗抑郁藥可增強卡馬西平對中樞神經(jīng)的抑制，降低抗驚厥藥的療效。（8）與單胺氧化酶抑制劑合用，可引起高熱或（和）高血壓危象、嚴重驚厥甚至死亡，兩藥應用至少間隔14日。當卡馬西平用作驚厥劑時，單胺氧化酶抑制劑可以改變癲癇發(fā)作的類型。（9）與丙戊酸鈉合用增加卡馬西平代謝活性物的血漿濃度，出現(xiàn)過量征兆和降低丙戊酸鈉的血藥濃度。（10）與5-羥色胺類抗抑郁藥合用可減少卡馬西平的用量。（11）與強力霉素合用，后者的血藥濃度可能降低，必要時需要調(diào)整用量。（12）鋰可以降低卡馬西平的抗利尿作用。（13）卡馬西平可以降低諾米芬辛的吸收并加快其消除。（14）與氫氯噻嗪、呋塞米等合用可引起低鈉血癥。（15）卡馬西平對非極化肌肉松弛劑有拮抗作用。
3、禁用、慎用：乙醇中毒者、心臟損害者、冠狀動脈病、糖尿病、青光眼、對其他藥物有血液方面不良反應史的患者、尿潴留者慎用。對本品或三環(huán)類抗抑郁藥過敏者，有心臟房室傳導阻滯，血小板血常規(guī)及血清鐵嚴重異常，骨髓抑制等病史者，孕婦、哺乳期婦女禁用。禁用。
4、其他：（1）卡馬西平飯后立即服用可減少胃腸道反應。（2）對診斷的干擾：可使血尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素、尿糖、尿蛋白含量測試值升高，甲狀腺功能試驗值降低，血鈣濃度降低。（3）用藥期間注意隨訪檢查全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能、卡馬西平的血藥濃度。
