特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床合理用藥
1用藥原則
1.1首選治療。 糖皮質激素是特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的一線首選治療方案，常規(guī)劑量糖皮質激素的使用療程不宜過長，以減少或避免不良反應的發(fā)生。大劑量甲波尼龍能夠迅速提高患者血小板計數(shù)，減輕出血癥狀。如果應用大劑量給藥方案，需要注意按照療程用畢后直接停藥，不用逐漸減量。
1.2急癥治療。(l) 免疫球蛋白能夠較快地提高血小板計數(shù)。（2）血小板輸注的指征需要從嚴把握
因其療效有限。如上述方法無效，伴有危及生命的出血需要積極治療的情況，還可考慮應用重組人
活化凝血因子Ⅶ。急癥治療：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內出血；需要緊急手術或分娩
者。
2 用藥方案
2.1血小板<20x 109/L或有出血, 一線首選用藥方案:
(1) 常規(guī)劑量給藥：潑尼松,常規(guī)劑量1mg/（kg.d）。
（2）短療程大劑量給藥：甲潑尼龍1.0g/dx3d，或地塞米松40mg/dx4d）。
2.2 血小板<20x 109/L或伴有嚴重出血或需急診手術急癥用藥方案:
（1） 丙種球蛋白：0.4g/ ( kg.d) x5d或l.0g/ ( kg.d) x 2d，靜脈點滴。
（2） 大劑量甲潑尼龍l.0g/d x 3d，靜脈點滴。
（3） 血小板輸注。
（4） 重組人活化凝血因子Ⅶ：用于上述治療無效的患者
3 用藥提示
3.1潑尼松
3.1.1不良反應：較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類柯興綜合征癥狀，對下丘腦～垂體～腎上腺軸抑制作用較強。并發(fā)感染為主要的不良反應。
3.1.2相互作用：
（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強其致潰瘍作用。
（2）可增強對乙酰氨基酚的肝毒性。
（3）與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用，可加重低鉀血癥，長期與碳酸酐酶抑制劑合用，易發(fā)生低血鈣和骨質疏松。
（4）與蛋白質同化激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，使痤瘡加重。
（5）與抗膽堿能藥（如阿托品）長期合用，可致眼壓增高。
（6）三環(huán)類抗抑郁藥可使其引起的精神癥狀加重。
（7）與降糖藥如胰島素合用時，因可使糖尿病患者血糖升高，應適當調整降糖藥劑量。
（8）甲狀腺激素可使其代謝清除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與其合用，應適當調整后者的劑量。
（9）與避孕藥或雌激素制劑合用，可加強其的治療作用和不良反應。
（10）與強心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生。
（11）與排鉀利尿藥合用，可致嚴重低血鉀，并由于水鈉潴留而減弱利尿藥的排鈉利尿效應。
（12）與麻黃堿合用，可增強其代謝清除。
（13）與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險性，并可能誘發(fā)淋巴瘤或其他淋巴細胞增生性疾病。
（14）可增加異煙肼在肝臟代謝和排泄，降低異煙肼的血藥濃度和療效。
（15）可促進美西律在體內代謝，降低血藥濃度。
（16）與水楊酸鹽合用，可減少血漿水楊酸鹽的濃度。
（17）與生長激素合用，可抑制后者的促生長作用。
3.1.3禁用:對本品及腎上腺皮質激素類藥物有過敏史患者禁用，真菌和病毒感染者禁用。
3.2 甲潑尼龍
3.2.1不良反應 可能會觀察到全身性不良反應。盡管在短期治療時很少出現(xiàn)，但仍應仔細隨訪。這是類固醇治療的隨訪工作的一部分，并不針對某一藥物.糖皮質激素（如甲潑尼龍）可能的不良反應為：
1、體液與電解質紊亂：相當于可的松和氫化可的松，合成的衍生物（如甲潑尼龍）較少發(fā)生鹽皮質激素作用。限鈉，補鉀的飲食可能是必要的。所有皮質類固醇都會增加鈣離子的喪失。
鈉潴留；體液潴留；某些敏感患者的充血性心力衰竭；鉀離子喪失。低鉀性堿中毒；高血壓。
2、肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力；類固醇性肌??；骨質疏松；壓迫性脊椎骨折。無菌性壞死；病理性骨折；
3、胃腸道：可能發(fā)生穿孔或出血的消化道潰瘍；消化道出血；胰腺炎；食管炎；腸穿孔；
4、皮膚?。悍恋K傷口愈合；皮膚變薄脆弱；瘀點和瘀斑；反復局部皮下注射可能引起局部皮膚萎縮。
5、神經?。猴B內壓升高；假性腦腫瘤；癲癇發(fā)作；眩暈；服用皮質類固醇可能出現(xiàn)下列精神紊亂的癥狀：欣快感，失眠，情緒變化，個性改變及重度抑郁直至明顯的精神病表現(xiàn)。
6、內分泌：月經失調；出現(xiàn)柯興氏體態(tài)；抑制垂體～腎上腺皮質軸；糖耐量降低；引發(fā)潛在的糖尿??；增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。
7、眼部：長期使用糖皮質激素可能引起后房囊下白內障，青光眼（可能累及視神經），并增加眼部繼發(fā)性真菌或病毒或病毒感染的機會。為防止角膜穿孔，糖皮質激素應慎用于眼部單純皰疹患者；眼內壓增高；眼球突出。
8、代謝方面：因蛋白質分解造成的負氮平衡。
9、免疫系統(tǒng)：掩蓋感染；潛在感染發(fā)作；機會性感染；過敏反應；可能抑制皮試反應。
10、以下不良反應與胃腸道外給予皮質類固醇激素有關：過敏反應，伴有或不伴有循環(huán)性虛脫；心臟停搏；支氣管痙攣；低血壓或高血壓；心律不齊。
據報道，短時間內靜脈注射大劑量甲潑尼龍（10分鐘內所給的量超過0.5g）會引起心律不齊和（或）循環(huán)性虛脫和（或）心臟停搏.也有報道大劑量甲基強的松龍會引起心動過緩，但與給藥速度或滴注時間可能無關。另有報道大劑量糖皮質激素會引起心動過速。
3.2.2藥物相互作用：
糖皮質激素與致潰瘍藥物（如水楊酸鹽和N.S.A.I.）合用，會增加發(fā)生消化道并發(fā)癥的危險。
糖皮質激素與噻嗪類利尿藥合用，會增加糖耐量異常危險。
糖皮質激素會增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。
服用皮質類固醇的患者不可接種牛痘，也不可接受其它免疫措施，特別是大劑量服用的患者，因為有出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥和（或）缺乏抗體反應的危險。
皮質類固醇與乙酰水揚酸聯(lián)合用于凝血酶原過少的患者時應謹慎。
有報道同時服用甲基強的松龍和環(huán)胞菌素會引起驚厥。因為上述兩種藥物會相互抑制對方的代謝，所以服用任一藥物時引起的驚厥和其它不良反應在同時服用兩種藥物時更易發(fā)生。
3.2.3禁用全身性霉菌感染；②已知對藥物成分過敏者；
3.2.3其他：
（1）本品一般不用作腎上腺皮質功能減退的替代治療；（2）本品注射劑（醇型）中含有50%乙醇，必須充分稀釋至0.2mg/ml后供靜脈滴注用；（3）需用大劑量時應改用氫化可的松琥珀酸鈉；（4）大劑量（＞0.5ｇ）和快速注射或靜滴（如10分鐘內）可致心律不齊，甚至循環(huán)衰竭。（5）用于結核活動期患者時，應僅限于暴發(fā)性或擴散型結核病，皮質激素可與適當?shù)目菇Y核病藥物聯(lián)用以控制病情，如皮質類固醇用于結核病潛伏期或結核菌素試驗陽性的患者時，必須小心觀察以防病情復發(fā)。此類患者長期服用皮質類固醇期間應接受化學預防治療。
（6）由于極少數(shù)經胃腸道外接受類固醇治療的患者發(fā)生過過敏反應（如支氣管痙攣），因此在給藥前應采取適當?shù)念A防措施，特別對有藥物過敏史的患者。
（7）逐量遞減用藥量可減少因用藥而產生的腎上腺皮質機能不全現(xiàn)象。這種相對機能不全現(xiàn)象可在停藥后持續(xù)數(shù)月，因而在此期間一旦出現(xiàn)緊急情況應恢復服藥；由于鹽皮質激素的分泌也可能被抑制，應同時補充鹽份和（或）給與鹽皮質激素。
（8）甲狀腺功能減退和肝硬化會增強皮質類固醇的作用。
（9）皮質類固醇應慎用于眼部單純皰疹患者，以免引起角膜穿孔。
（10）糖皮質激素應慎用于非特異性潰瘍性結腸炎的患者。
（11）應注意觀察長期接受類固醇激素治療的嬰兒及兒童的生長發(fā)育情況。
（12）某些制劑中含苯甲醇。據報道苯甲醇與致命的早產兒“喘息綜合癥”（以持續(xù)喘息為特征的呼吸紊亂）有關。
（13）在解釋整套生物學檢查和數(shù)據時（如：皮試，甲狀腺素水平），應將類固醇治療因素考慮在內。
（14）通常情況下應盡量縮短療程。長期治療后停藥也應在醫(yī)療監(jiān)護下進行（逐量遞減，評估腎上腺皮質功能）。腎上腺皮質機能不全最重要的癥狀為無力，體位性低血壓及抑郁。
（15）避免在三角肌注射，因為此部位皮下萎縮發(fā)病率高。
3.3.1地塞米松
3.3.1不良反應：本品較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類柯興綜合征癥狀，對下丘腦～垂體～腎上腺軸抑制作用較強。并發(fā)感染為主要的不良反應。
3.3.2藥物相互作用：（1）與巴比妥類、苯妥因、利福平同服，本品代謝促進作用減弱。（2）與水楊酸類藥合用，增加其毒性。（3）可減弱抗凝血劑、口服降糖藥作用，應調整劑量。（4）與利尿劑（保鉀利尿劑除外）合用可引起低血鉀癥，應注意用量。
3.3.3禁用、對本品及腎上腺皮質激素類藥物有過敏史患者禁用。高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質代謝異常、心肌梗塞、內臟手術、青光眼等患者一般不宜使用。
肝功不良者不宜應用。
3.3.4、其他：本品嚴格掌握適應證，防止濫用。長期服藥后，停藥前應逐漸減量。
3.4 丙種球蛋白
3.4.1不良反應：一般無不良反應，幾個別病人在輸注時出現(xiàn)一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應，可能與輸注速度過快或個體差異有關。上述反應大多輕微且常發(fā)生在輸液開始一小時內，因此建議在輸注的全過程定期觀察病人的一般情況和生命特征，必要時減慢或暫停輸注，一般無需特殊處理即可自行恢復。個別病人可在輸注結束后發(fā)生上述反應，一般在24小時內均可自行恢復。
3.4.2藥物相互作用：應單獨輸注，不得與其他藥物混合輸用。
3.4.3禁用 對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者。有抗IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。
3.4.4．其他：藥液呈現(xiàn)渾濁、沉淀、異物或瓶子有裂紋、過期失效，不得使用。本品開啟后，應一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。
1.1首選治療。 糖皮質激素是特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的一線首選治療方案，常規(guī)劑量糖皮質激素的使用療程不宜過長，以減少或避免不良反應的發(fā)生。大劑量甲波尼龍能夠迅速提高患者血小板計數(shù)，減輕出血癥狀。如果應用大劑量給藥方案，需要注意按照療程用畢后直接停藥，不用逐漸減量。
1.2急癥治療。(l) 免疫球蛋白能夠較快地提高血小板計數(shù)。（2）血小板輸注的指征需要從嚴把握
因其療效有限。如上述方法無效，伴有危及生命的出血需要積極治療的情況，還可考慮應用重組人
活化凝血因子Ⅶ。急癥治療：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內出血；需要緊急手術或分娩
者。
2 用藥方案
2.1血小板<20x 109/L或有出血, 一線首選用藥方案:
(1) 常規(guī)劑量給藥：潑尼松,常規(guī)劑量1mg/（kg.d）。
（2）短療程大劑量給藥：甲潑尼龍1.0g/dx3d，或地塞米松40mg/dx4d）。
2.2 血小板<20x 109/L或伴有嚴重出血或需急診手術急癥用藥方案:
（1） 丙種球蛋白：0.4g/ ( kg.d) x5d或l.0g/ ( kg.d) x 2d，靜脈點滴。
（2） 大劑量甲潑尼龍l.0g/d x 3d，靜脈點滴。
（3） 血小板輸注。
（4） 重組人活化凝血因子Ⅶ：用于上述治療無效的患者
3 用藥提示
3.1潑尼松
3.1.1不良反應：較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類柯興綜合征癥狀，對下丘腦～垂體～腎上腺軸抑制作用較強。并發(fā)感染為主要的不良反應。
3.1.2相互作用：
（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強其致潰瘍作用。
（2）可增強對乙酰氨基酚的肝毒性。
（3）與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用，可加重低鉀血癥，長期與碳酸酐酶抑制劑合用，易發(fā)生低血鈣和骨質疏松。
（4）與蛋白質同化激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，使痤瘡加重。
（5）與抗膽堿能藥（如阿托品）長期合用，可致眼壓增高。
（6）三環(huán)類抗抑郁藥可使其引起的精神癥狀加重。
（7）與降糖藥如胰島素合用時，因可使糖尿病患者血糖升高，應適當調整降糖藥劑量。
（8）甲狀腺激素可使其代謝清除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與其合用，應適當調整后者的劑量。
（9）與避孕藥或雌激素制劑合用，可加強其的治療作用和不良反應。
（10）與強心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生。
（11）與排鉀利尿藥合用，可致嚴重低血鉀，并由于水鈉潴留而減弱利尿藥的排鈉利尿效應。
（12）與麻黃堿合用，可增強其代謝清除。
（13）與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險性，并可能誘發(fā)淋巴瘤或其他淋巴細胞增生性疾病。
（14）可增加異煙肼在肝臟代謝和排泄，降低異煙肼的血藥濃度和療效。
（15）可促進美西律在體內代謝，降低血藥濃度。
（16）與水楊酸鹽合用，可減少血漿水楊酸鹽的濃度。
（17）與生長激素合用，可抑制后者的促生長作用。
3.1.3禁用:對本品及腎上腺皮質激素類藥物有過敏史患者禁用，真菌和病毒感染者禁用。
3.2 甲潑尼龍
3.2.1不良反應 可能會觀察到全身性不良反應。盡管在短期治療時很少出現(xiàn)，但仍應仔細隨訪。這是類固醇治療的隨訪工作的一部分，并不針對某一藥物.糖皮質激素（如甲潑尼龍）可能的不良反應為：
1、體液與電解質紊亂：相當于可的松和氫化可的松，合成的衍生物（如甲潑尼龍）較少發(fā)生鹽皮質激素作用。限鈉，補鉀的飲食可能是必要的。所有皮質類固醇都會增加鈣離子的喪失。
鈉潴留；體液潴留；某些敏感患者的充血性心力衰竭；鉀離子喪失。低鉀性堿中毒；高血壓。
2、肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力；類固醇性肌??；骨質疏松；壓迫性脊椎骨折。無菌性壞死；病理性骨折；
3、胃腸道：可能發(fā)生穿孔或出血的消化道潰瘍；消化道出血；胰腺炎；食管炎；腸穿孔；
4、皮膚?。悍恋K傷口愈合；皮膚變薄脆弱；瘀點和瘀斑；反復局部皮下注射可能引起局部皮膚萎縮。
5、神經?。猴B內壓升高；假性腦腫瘤；癲癇發(fā)作；眩暈；服用皮質類固醇可能出現(xiàn)下列精神紊亂的癥狀：欣快感，失眠，情緒變化，個性改變及重度抑郁直至明顯的精神病表現(xiàn)。
6、內分泌：月經失調；出現(xiàn)柯興氏體態(tài)；抑制垂體～腎上腺皮質軸；糖耐量降低；引發(fā)潛在的糖尿??；增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。
7、眼部：長期使用糖皮質激素可能引起后房囊下白內障，青光眼（可能累及視神經），并增加眼部繼發(fā)性真菌或病毒或病毒感染的機會。為防止角膜穿孔，糖皮質激素應慎用于眼部單純皰疹患者；眼內壓增高；眼球突出。
8、代謝方面：因蛋白質分解造成的負氮平衡。
9、免疫系統(tǒng)：掩蓋感染；潛在感染發(fā)作；機會性感染；過敏反應；可能抑制皮試反應。
10、以下不良反應與胃腸道外給予皮質類固醇激素有關：過敏反應，伴有或不伴有循環(huán)性虛脫；心臟停搏；支氣管痙攣；低血壓或高血壓；心律不齊。
據報道，短時間內靜脈注射大劑量甲潑尼龍（10分鐘內所給的量超過0.5g）會引起心律不齊和（或）循環(huán)性虛脫和（或）心臟停搏.也有報道大劑量甲基強的松龍會引起心動過緩，但與給藥速度或滴注時間可能無關。另有報道大劑量糖皮質激素會引起心動過速。
3.2.2藥物相互作用：
糖皮質激素與致潰瘍藥物（如水楊酸鹽和N.S.A.I.）合用，會增加發(fā)生消化道并發(fā)癥的危險。
糖皮質激素與噻嗪類利尿藥合用，會增加糖耐量異常危險。
糖皮質激素會增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。
服用皮質類固醇的患者不可接種牛痘，也不可接受其它免疫措施，特別是大劑量服用的患者，因為有出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥和（或）缺乏抗體反應的危險。
皮質類固醇與乙酰水揚酸聯(lián)合用于凝血酶原過少的患者時應謹慎。
有報道同時服用甲基強的松龍和環(huán)胞菌素會引起驚厥。因為上述兩種藥物會相互抑制對方的代謝，所以服用任一藥物時引起的驚厥和其它不良反應在同時服用兩種藥物時更易發(fā)生。
3.2.3禁用全身性霉菌感染；②已知對藥物成分過敏者；
3.2.3其他：
（1）本品一般不用作腎上腺皮質功能減退的替代治療；（2）本品注射劑（醇型）中含有50%乙醇，必須充分稀釋至0.2mg/ml后供靜脈滴注用；（3）需用大劑量時應改用氫化可的松琥珀酸鈉；（4）大劑量（＞0.5ｇ）和快速注射或靜滴（如10分鐘內）可致心律不齊，甚至循環(huán)衰竭。（5）用于結核活動期患者時，應僅限于暴發(fā)性或擴散型結核病，皮質激素可與適當?shù)目菇Y核病藥物聯(lián)用以控制病情，如皮質類固醇用于結核病潛伏期或結核菌素試驗陽性的患者時，必須小心觀察以防病情復發(fā)。此類患者長期服用皮質類固醇期間應接受化學預防治療。
（6）由于極少數(shù)經胃腸道外接受類固醇治療的患者發(fā)生過過敏反應（如支氣管痙攣），因此在給藥前應采取適當?shù)念A防措施，特別對有藥物過敏史的患者。
（7）逐量遞減用藥量可減少因用藥而產生的腎上腺皮質機能不全現(xiàn)象。這種相對機能不全現(xiàn)象可在停藥后持續(xù)數(shù)月，因而在此期間一旦出現(xiàn)緊急情況應恢復服藥；由于鹽皮質激素的分泌也可能被抑制，應同時補充鹽份和（或）給與鹽皮質激素。
（8）甲狀腺功能減退和肝硬化會增強皮質類固醇的作用。
（9）皮質類固醇應慎用于眼部單純皰疹患者，以免引起角膜穿孔。
（10）糖皮質激素應慎用于非特異性潰瘍性結腸炎的患者。
（11）應注意觀察長期接受類固醇激素治療的嬰兒及兒童的生長發(fā)育情況。
（12）某些制劑中含苯甲醇。據報道苯甲醇與致命的早產兒“喘息綜合癥”（以持續(xù)喘息為特征的呼吸紊亂）有關。
（13）在解釋整套生物學檢查和數(shù)據時（如：皮試，甲狀腺素水平），應將類固醇治療因素考慮在內。
（14）通常情況下應盡量縮短療程。長期治療后停藥也應在醫(yī)療監(jiān)護下進行（逐量遞減，評估腎上腺皮質功能）。腎上腺皮質機能不全最重要的癥狀為無力，體位性低血壓及抑郁。
（15）避免在三角肌注射，因為此部位皮下萎縮發(fā)病率高。
3.3.1地塞米松
3.3.1不良反應：本品較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類柯興綜合征癥狀，對下丘腦～垂體～腎上腺軸抑制作用較強。并發(fā)感染為主要的不良反應。
3.3.2藥物相互作用：（1）與巴比妥類、苯妥因、利福平同服，本品代謝促進作用減弱。（2）與水楊酸類藥合用，增加其毒性。（3）可減弱抗凝血劑、口服降糖藥作用，應調整劑量。（4）與利尿劑（保鉀利尿劑除外）合用可引起低血鉀癥，應注意用量。
3.3.3禁用、對本品及腎上腺皮質激素類藥物有過敏史患者禁用。高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質代謝異常、心肌梗塞、內臟手術、青光眼等患者一般不宜使用。
肝功不良者不宜應用。
3.3.4、其他：本品嚴格掌握適應證，防止濫用。長期服藥后，停藥前應逐漸減量。
3.4 丙種球蛋白
3.4.1不良反應：一般無不良反應，幾個別病人在輸注時出現(xiàn)一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應，可能與輸注速度過快或個體差異有關。上述反應大多輕微且常發(fā)生在輸液開始一小時內，因此建議在輸注的全過程定期觀察病人的一般情況和生命特征，必要時減慢或暫停輸注，一般無需特殊處理即可自行恢復。個別病人可在輸注結束后發(fā)生上述反應，一般在24小時內均可自行恢復。
3.4.2藥物相互作用：應單獨輸注，不得與其他藥物混合輸用。
3.4.3禁用 對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者。有抗IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。
3.4.4．其他：藥液呈現(xiàn)渾濁、沉淀、異物或瓶子有裂紋、過期失效，不得使用。本品開啟后，應一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。
