原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床合理用藥
1用藥原則
1.1 長期的替代治療。絕大多數(shù)原發(fā)性甲減，需要長期替代治療。若患者具有甲減黏液性水腫、多漿膜腔積液、心包填塞等重癥甲減時(shí)，仍需進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療，但更重要的是穩(wěn)定生命體征。多數(shù)原發(fā)性甲減患者均需長期替代。首選左甲狀腺素鈉。
1.1用藥劑量。治療甲減時(shí)，應(yīng)從小量開始，特別是當(dāng)甲減的病情重、病人年老及伴心血管疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)從更小的劑量開始，緩慢增加用量。注意有無心臟方面的不良反應(yīng)。在治療中，可根據(jù)患者的癥狀、體征及血中的TSH、T3、T4的水平，來調(diào)整藥物的劑量。
1.3
2 用藥方案
2.1左甲狀腺素鈉
個(gè)體日劑量應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室以及臨床檢查來確定。對(duì)老年患者，冠心病患者，以及重度或長期甲狀腺功能減退的病人，應(yīng)特別注意使用甲狀腺激素治療的開始階段～選擇較低的初始劑量并緩慢增加服用劑量，經(jīng)常定期監(jiān)測血甲狀腺素水平。
經(jīng)驗(yàn)表明：對(duì)于體重較輕的病人以及有大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，低劑量給藥就有效。左甲狀腺素鈉片的每日劑量
左甲狀腺素鈉片應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹，將一日劑量一次性用水送服。
嬰幼兒應(yīng)在每日首餐前至少30分鐘服用本品德的全劑量?？梢杂眠m量的水將片搗碎制成混懸液。但謹(jǐn)記該步驟需要服藥前臨時(shí)進(jìn)行。得到的藥物混懸液可用適當(dāng)?shù)囊后w送服。
通常情況下，甲狀腺功能減退的病人，及甲狀腺部分或全部切除術(shù)后以及甲狀腺切除術(shù)后預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)的病人應(yīng)終生服藥。
2.2 甲狀腺片
1、成人常用量：口服，開始為每日10～20mg，逐漸增加，維持量一般為每日40～120mg，少數(shù)病人需每日160mg。2、嬰兒及兒童完全替代量：1歲以內(nèi)8～15mg；1～2歲 20～45mg；2～7歲45～ 60mg；7歲以上60～120mg。開始劑量應(yīng)為完全替代劑量的1/3，逐漸加量。由于本品T3、T4的含量及二者比例不恒定，在治療中應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及T3、T4、TSH檢查調(diào)整劑量。
3 用藥提示
3.1 左甲狀腺素鈉
1﹑藥物相互作用：（1）左甲狀腺素鈉會(huì)增加抗凝劑作用；（2）左甲狀腺素鈉會(huì)升高血中苯妥英鈉水平；（3）抗驚厥藥如卡馬西平和苯妥英鈉加快左甲狀腺素鈉代謝，可將甲狀腺素從血漿蛋白中置換出來；（4）本品與強(qiáng)心甙一起使用，須相應(yīng)調(diào)整強(qiáng)心甙用量；（5）左甲狀腺素鈉也會(huì)增加擬交感性藥物的作用；（6）左甲狀腺素鈉增加兒茶酚胺受體敏感性，因此會(huì)增強(qiáng)三環(huán)抗抑郁藥的作用；（7）消膽胺減少左甲狀腺素鈉吸收，同時(shí)用口服避孕藥，需增加本品用量。（8）本品可能降低抗糖尿病藥物的降血糖作用。（9）消膽胺和考來替泊會(huì)抑制本品的吸收，故應(yīng)在服用這兩種藥物前4～5小時(shí)服用本品。（10）含鋁、鐵的藥物和碳酸鈣可以降低本品的作用，應(yīng)在服用這些藥物前至少2小時(shí)服用本品。（11）舍曲林、氯喹/氯胍能夠降低本品的作用。（12）巴比妥酸鹽能增加本品的肝臟清除率。
2﹑禁用﹑慎用：患有非甲狀腺功能低下性心衰，快速型心律失常和近期出現(xiàn)心肌梗死者禁用，對(duì)本藥過敏者禁用。罕見的患有遺傳性的半乳糖不耐受性、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖～半乳糖吸收障礙的患者禁用。
3﹑老年，有心血管疾病患者，有心肌缺血或糖尿病者慎重用藥；孕婦及哺乳期婦女用藥，在甲狀腺替代治療期間，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免造成過低或過高的甲狀腺功能，以免對(duì)胎兒及嬰兒造成不良影響。微量的甲狀腺激素可從乳汁中排中。
4﹑藥物過量出現(xiàn)的癥狀及處理：T3水平的升高是判斷藥物過量的一個(gè)有效手段，比T4或fT4水平的升高更為可靠。服用本品過量會(huì)出現(xiàn)代謝率急劇升高的癥狀。根據(jù)藥物過量的程度，建議停藥進(jìn)行檢查。藥物過量的癥狀包括強(qiáng)烈的β～擬交感神經(jīng)效應(yīng)，如心動(dòng)過速、焦慮、激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)過度，使用β受體阻滯劑能夠緩解這些癥狀。極度藥物過量的情況可以使用血漿除去法。已發(fā)生的中毒事件中，人體可以耐受10mg左甲狀腺素而沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。報(bào)道表明，長期濫用本品的病人會(huì)出現(xiàn)心臟性猝死。
5﹑藥物體內(nèi)過程及動(dòng)力學(xué)參數(shù)：經(jīng)用131I標(biāo)記的左甲狀腺素鈉研究證明，甲狀腺功能正常時(shí)半衰期（t1/2）為7天，組織中為0.4天，停藥后仍可維持藥效數(shù)周。口服后平均吸收50％，絕大部分與血漿蛋白結(jié)合，約80%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白結(jié)合。主要在肝中代謝，大部分由尿中排泄。
6﹑其他：（1）有垂體功能減低或腎上腺皮質(zhì)功能減退者，如需補(bǔ)充甲狀腺制劑，在給左甲狀腺素鈉以前數(shù)日應(yīng)先用腎上腺皮質(zhì)激素。（2）對(duì)合并冠心病、心功能衰竭或者快速的心律不齊的患者必須注意避免過量應(yīng)用左甲狀腺素引起的甚至輕微的輕度甲亢癥。因此應(yīng)該經(jīng)常對(duì)這些患者進(jìn)行甲狀腺素水平的監(jiān)測。（3）繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能減退癥必須確定是否同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全，如果存在時(shí)，必首先給糖皮質(zhì)激素治療。（4）服用左甲狀腺素鈉片對(duì)駕駛、操作機(jī)器、一般性質(zhì)的工作沒有明顯影響。（5）患者在開始應(yīng)用甲狀腺素治療以前不得患有下列疾病或由這些疾病而并未治療：冠心病、心絞痛、動(dòng)脈硬化、高血壓、垂體功能不足、腎上腺功能不足或甲狀腺自律。
3.2甲狀腺素片
1、不良反應(yīng)：甲狀腺片如用量適當(dāng)無任何不良反應(yīng)。使用過量則引起心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、腹瀉、嘔吐、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀。減量或停藥可使所有癥狀消失。
2、藥物相互作用：（1）糖尿病患者服用甲狀腺激素應(yīng)視血糖水平適當(dāng)增加胰島素或降糖藥劑量。 （2）甲狀腺激素與抗凝劑如雙香豆素合用時(shí)，后者的抗凝作用增強(qiáng)，可能引起出血；應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整抗凝藥劑量。（3）本類藥與三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，兩類藥的作用及毒副作用均有所增強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。（4）服用雌激素或避孕藥者，因血液中甲狀腺素結(jié)合球蛋白水平增加，合用時(shí)甲狀腺激素劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。（5）考來烯胺（cholestyramine）或考來替泊（cholestipol）可以減弱甲狀腺激素的作用，兩類藥伍用時(shí)，應(yīng)間隔4～5小時(shí)服用，并定期測定甲狀腺功能。（6）β腎上腺素受體阻滯劑可減少外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，合用時(shí)應(yīng)注意?！?/span>
3、禁用﹑慎用：心絞痛、冠心病和快速型心律失常者禁用。動(dòng)脈硬化、心功能不全、糖尿病、高血壓患者慎用。老年患者對(duì)甲狀腺激素較敏感，超過60歲者甲狀腺激素替代需要量比年輕人約低25%，而且老年患者心血管功能較差，應(yīng)慎用。本品可引起胎兒及嬰兒甲狀腺功能紊亂，孕婦及哺乳期婦女用藥應(yīng)慎用。
4、藥物過量出現(xiàn)的癥狀及處理：如發(fā)現(xiàn)過量所致的不良反應(yīng)，應(yīng)即停藥。可用β受體阻滯藥對(duì)抗。
5、藥物體內(nèi)過程及動(dòng)力學(xué)參數(shù)：甲狀腺片口服后約40%被吸收，作用緩慢，3～5天顯效，7～10達(dá)最大效應(yīng)，停藥后4～5周作用方完全消除，量不宜過大，以免中毒。
6、其他：甲狀腺素在血中與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合，僅極少部分呈游離狀態(tài)，而只有游離態(tài)甲狀腺素具有生物活性。本品可與苯妥英鈉、丙米嗪、阿司匹林、雙香豆素、口服降糖藥競爭性與血漿蛋白結(jié)合，因而可增加這些藥物在血中的游離，而使其作用增強(qiáng)，加重不良反應(yīng)，甚至發(fā)生意外。對(duì)病程長、病情重的甲狀腺功能減退癥或粘液性水腫患者使用本類藥應(yīng)謹(jǐn)慎小心，開始用小劑量，以后緩慢增加直至生理替代劑量；伴有垂體前葉功能減退癥或腎上腺皮質(zhì)功能不全患者應(yīng)先服用糖皮質(zhì)類固醇激素，俟腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)正常后再用本類藥。
1.1 長期的替代治療。絕大多數(shù)原發(fā)性甲減，需要長期替代治療。若患者具有甲減黏液性水腫、多漿膜腔積液、心包填塞等重癥甲減時(shí)，仍需進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療，但更重要的是穩(wěn)定生命體征。多數(shù)原發(fā)性甲減患者均需長期替代。首選左甲狀腺素鈉。
1.1用藥劑量。治療甲減時(shí)，應(yīng)從小量開始，特別是當(dāng)甲減的病情重、病人年老及伴心血管疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)從更小的劑量開始，緩慢增加用量。注意有無心臟方面的不良反應(yīng)。在治療中，可根據(jù)患者的癥狀、體征及血中的TSH、T3、T4的水平，來調(diào)整藥物的劑量。
1.3
2 用藥方案
2.1左甲狀腺素鈉
個(gè)體日劑量應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室以及臨床檢查來確定。對(duì)老年患者，冠心病患者，以及重度或長期甲狀腺功能減退的病人，應(yīng)特別注意使用甲狀腺激素治療的開始階段～選擇較低的初始劑量并緩慢增加服用劑量，經(jīng)常定期監(jiān)測血甲狀腺素水平。
經(jīng)驗(yàn)表明：對(duì)于體重較輕的病人以及有大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，低劑量給藥就有效。左甲狀腺素鈉片的每日劑量
| 劑量 | 50µg用量 | 100µg用量 | 服藥方式 | |
| 甲狀腺腫（甲狀腺功能正常者） | 75～200µg | 1.5～4片 | 0.75～2片 | 每日一次 |
| 預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺腫復(fù)發(fā) | 75～200µg | 1.5～4片 | 0.75～2片 | 每日一次 |
| 成人甲狀腺功能減退 初始劑量 |
25～50µg | 0.5～1片 | 0.25～0.5片 | 每日一次 |
| （初始劑量后每間隔2～4周增加25～50µg，直至維持劑量） 維持劑量 |
100～200 µg | 2～4片 | 1～2片 | 每日一次 |
| 兒童甲狀腺功能減退 初始劑量 |
12.5～50µg/m2體表面積 | 0.5～1片 | 0.25～0.5片 | 每日一次 |
| 維持劑量 | 100～150µg/m2體表面積 | 2～3片 | 1～1.5片 | 每日一次 |
嬰幼兒應(yīng)在每日首餐前至少30分鐘服用本品德的全劑量?？梢杂眠m量的水將片搗碎制成混懸液。但謹(jǐn)記該步驟需要服藥前臨時(shí)進(jìn)行。得到的藥物混懸液可用適當(dāng)?shù)囊后w送服。
通常情況下，甲狀腺功能減退的病人，及甲狀腺部分或全部切除術(shù)后以及甲狀腺切除術(shù)后預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)的病人應(yīng)終生服藥。
2.2 甲狀腺片
1、成人常用量：口服，開始為每日10～20mg，逐漸增加，維持量一般為每日40～120mg，少數(shù)病人需每日160mg。2、嬰兒及兒童完全替代量：1歲以內(nèi)8～15mg；1～2歲 20～45mg；2～7歲45～ 60mg；7歲以上60～120mg。開始劑量應(yīng)為完全替代劑量的1/3，逐漸加量。由于本品T3、T4的含量及二者比例不恒定，在治療中應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及T3、T4、TSH檢查調(diào)整劑量。
3 用藥提示
3.1 左甲狀腺素鈉
1﹑藥物相互作用：（1）左甲狀腺素鈉會(huì)增加抗凝劑作用；（2）左甲狀腺素鈉會(huì)升高血中苯妥英鈉水平；（3）抗驚厥藥如卡馬西平和苯妥英鈉加快左甲狀腺素鈉代謝，可將甲狀腺素從血漿蛋白中置換出來；（4）本品與強(qiáng)心甙一起使用，須相應(yīng)調(diào)整強(qiáng)心甙用量；（5）左甲狀腺素鈉也會(huì)增加擬交感性藥物的作用；（6）左甲狀腺素鈉增加兒茶酚胺受體敏感性，因此會(huì)增強(qiáng)三環(huán)抗抑郁藥的作用；（7）消膽胺減少左甲狀腺素鈉吸收，同時(shí)用口服避孕藥，需增加本品用量。（8）本品可能降低抗糖尿病藥物的降血糖作用。（9）消膽胺和考來替泊會(huì)抑制本品的吸收，故應(yīng)在服用這兩種藥物前4～5小時(shí)服用本品。（10）含鋁、鐵的藥物和碳酸鈣可以降低本品的作用，應(yīng)在服用這些藥物前至少2小時(shí)服用本品。（11）舍曲林、氯喹/氯胍能夠降低本品的作用。（12）巴比妥酸鹽能增加本品的肝臟清除率。
2﹑禁用﹑慎用：患有非甲狀腺功能低下性心衰，快速型心律失常和近期出現(xiàn)心肌梗死者禁用，對(duì)本藥過敏者禁用。罕見的患有遺傳性的半乳糖不耐受性、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖～半乳糖吸收障礙的患者禁用。
3﹑老年，有心血管疾病患者，有心肌缺血或糖尿病者慎重用藥；孕婦及哺乳期婦女用藥，在甲狀腺替代治療期間，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免造成過低或過高的甲狀腺功能，以免對(duì)胎兒及嬰兒造成不良影響。微量的甲狀腺激素可從乳汁中排中。
4﹑藥物過量出現(xiàn)的癥狀及處理：T3水平的升高是判斷藥物過量的一個(gè)有效手段，比T4或fT4水平的升高更為可靠。服用本品過量會(huì)出現(xiàn)代謝率急劇升高的癥狀。根據(jù)藥物過量的程度，建議停藥進(jìn)行檢查。藥物過量的癥狀包括強(qiáng)烈的β～擬交感神經(jīng)效應(yīng)，如心動(dòng)過速、焦慮、激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)過度，使用β受體阻滯劑能夠緩解這些癥狀。極度藥物過量的情況可以使用血漿除去法。已發(fā)生的中毒事件中，人體可以耐受10mg左甲狀腺素而沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。報(bào)道表明，長期濫用本品的病人會(huì)出現(xiàn)心臟性猝死。
5﹑藥物體內(nèi)過程及動(dòng)力學(xué)參數(shù)：經(jīng)用131I標(biāo)記的左甲狀腺素鈉研究證明，甲狀腺功能正常時(shí)半衰期（t1/2）為7天，組織中為0.4天，停藥后仍可維持藥效數(shù)周。口服后平均吸收50％，絕大部分與血漿蛋白結(jié)合，約80%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白結(jié)合。主要在肝中代謝，大部分由尿中排泄。
6﹑其他：（1）有垂體功能減低或腎上腺皮質(zhì)功能減退者，如需補(bǔ)充甲狀腺制劑，在給左甲狀腺素鈉以前數(shù)日應(yīng)先用腎上腺皮質(zhì)激素。（2）對(duì)合并冠心病、心功能衰竭或者快速的心律不齊的患者必須注意避免過量應(yīng)用左甲狀腺素引起的甚至輕微的輕度甲亢癥。因此應(yīng)該經(jīng)常對(duì)這些患者進(jìn)行甲狀腺素水平的監(jiān)測。（3）繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能減退癥必須確定是否同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全，如果存在時(shí)，必首先給糖皮質(zhì)激素治療。（4）服用左甲狀腺素鈉片對(duì)駕駛、操作機(jī)器、一般性質(zhì)的工作沒有明顯影響。（5）患者在開始應(yīng)用甲狀腺素治療以前不得患有下列疾病或由這些疾病而并未治療：冠心病、心絞痛、動(dòng)脈硬化、高血壓、垂體功能不足、腎上腺功能不足或甲狀腺自律。
3.2甲狀腺素片
1、不良反應(yīng)：甲狀腺片如用量適當(dāng)無任何不良反應(yīng)。使用過量則引起心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、腹瀉、嘔吐、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀。減量或停藥可使所有癥狀消失。
2、藥物相互作用：（1）糖尿病患者服用甲狀腺激素應(yīng)視血糖水平適當(dāng)增加胰島素或降糖藥劑量。 （2）甲狀腺激素與抗凝劑如雙香豆素合用時(shí)，后者的抗凝作用增強(qiáng)，可能引起出血；應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整抗凝藥劑量。（3）本類藥與三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，兩類藥的作用及毒副作用均有所增強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。（4）服用雌激素或避孕藥者，因血液中甲狀腺素結(jié)合球蛋白水平增加，合用時(shí)甲狀腺激素劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。（5）考來烯胺（cholestyramine）或考來替泊（cholestipol）可以減弱甲狀腺激素的作用，兩類藥伍用時(shí)，應(yīng)間隔4～5小時(shí)服用，并定期測定甲狀腺功能。（6）β腎上腺素受體阻滯劑可減少外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，合用時(shí)應(yīng)注意?！?/span>
3、禁用﹑慎用：心絞痛、冠心病和快速型心律失常者禁用。動(dòng)脈硬化、心功能不全、糖尿病、高血壓患者慎用。老年患者對(duì)甲狀腺激素較敏感，超過60歲者甲狀腺激素替代需要量比年輕人約低25%，而且老年患者心血管功能較差，應(yīng)慎用。本品可引起胎兒及嬰兒甲狀腺功能紊亂，孕婦及哺乳期婦女用藥應(yīng)慎用。
4、藥物過量出現(xiàn)的癥狀及處理：如發(fā)現(xiàn)過量所致的不良反應(yīng)，應(yīng)即停藥。可用β受體阻滯藥對(duì)抗。
5、藥物體內(nèi)過程及動(dòng)力學(xué)參數(shù)：甲狀腺片口服后約40%被吸收，作用緩慢，3～5天顯效，7～10達(dá)最大效應(yīng)，停藥后4～5周作用方完全消除，量不宜過大，以免中毒。
6、其他：甲狀腺素在血中與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合，僅極少部分呈游離狀態(tài)，而只有游離態(tài)甲狀腺素具有生物活性。本品可與苯妥英鈉、丙米嗪、阿司匹林、雙香豆素、口服降糖藥競爭性與血漿蛋白結(jié)合，因而可增加這些藥物在血中的游離，而使其作用增強(qiáng)，加重不良反應(yīng)，甚至發(fā)生意外。對(duì)病程長、病情重的甲狀腺功能減退癥或粘液性水腫患者使用本類藥應(yīng)謹(jǐn)慎小心，開始用小劑量，以后緩慢增加直至生理替代劑量；伴有垂體前葉功能減退癥或腎上腺皮質(zhì)功能不全患者應(yīng)先服用糖皮質(zhì)類固醇激素，俟腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)正常后再用本類藥。
