腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物臨床合理應(yīng)用
1藥物研究進(jìn)展
1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物(EN)
1.1.1 氨基酸型 常用的有愛(ài)倫多、維沃。主要成分為氨基酸、脂肪、糖類等。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的患者。其特點(diǎn)是無(wú)需消化即可直接吸收,成分明確,無(wú)殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差,濃度過(guò)高或輸注速度過(guò)快易導(dǎo)致腹瀉,刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。嚴(yán)重糖尿病患者或使用大量激素后出現(xiàn)糖代謝異常者禁用。
1.1.2.整蛋白型 常用的有安素、瑞高。主要成分為麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素、微量蛋白。適用于喂食及相關(guān)的疾病患者、機(jī)械性胃腸道功能紊亂患者、代謝性胃腸道功能障礙患者、危重疾病患者,以及營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前喂養(yǎng)、術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備。嚴(yán)重消化或吸收功能不良,胃腸道功能衰竭,胃腸張力下降,消化道出血,腸梗阻,急性胰腺炎,嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染,嚴(yán)重肝腎功能不全患者,以及1歲以下嬰兒禁用。
1.1.3短肽型 常用的有百普素。主要成分為麥芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中鏈三酰甘油、乳化劑、礦物質(zhì)、維生素和微量元素。主要用于腸道吸收功能較差,如短腸綜合征的患者。其特點(diǎn)是稍加消化即可完全吸收,無(wú)殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差,濃度過(guò)高易引起腹瀉,部分患者用后腹脹。胃腸功能衰竭,完全性小腸梗阻,嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染患者,以及1歲以下嬰兒禁用。
1.1.4膳食纖維 常用的有瑞先和能全力,兩藥均為整蛋白型。膳食纖維能夠增加EN制劑的黏稠度,管飼時(shí)應(yīng)用大口徑導(dǎo)管,以免堵管。其特點(diǎn)能刺激結(jié)腸黏膜增殖,避免腸黏膜萎縮,增加糞便容積,預(yù)防便秘和腹瀉,并提供約5%的能量。瑞先每1ml能提供1 500cal(1cal=4.18J)的能量,每100 ml營(yíng)養(yǎng)液中含2g膳食纖維,適用于消化吸收功能異常、需要保護(hù)腸黏膜屏障的危重患者和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。
1.2 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)
1.2.1氨基酸 根據(jù)氨基酸成分和含量的不同,分為平衡氨基酸和疾病專用氨基酸。(1)平衡氨基酸:適用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足機(jī)體代謝需要的患者。常用的有復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)。(2)疾病專用氨基酸:用于腎病有復(fù)方氨基酸注射液(9AA)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-N)。用于肝病有復(fù)方氨基酸注射液(3AA)、復(fù)方氨基酸注射液(6AA)、復(fù)方氨基酸注射液(17AA-H)、復(fù)方氨基酸注射液(20AA)。用于手術(shù)前后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等有復(fù)方氨基酸注射液(15)、復(fù)方氨基酸注射液(15AA)、復(fù)方氨基酸注射液(18--B)。用于小兒有小兒用氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小兒用氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)。氨基酸滴注速度過(guò)快可引起惡心、嘔吐、頭痛和氣喘。嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。
1.2.2脂肪乳 功能不全、失代償性糖尿病、代謝功能紊亂和膿毒癥等脂肪代謝可能失調(diào)患者慎用。脂肪代謝嚴(yán)重先從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳開(kāi)始,一直到最近出現(xiàn)的魚油脂肪乳,常用的規(guī)格有10%、20%、30%,可單獨(dú)使用或作為配制全PN的主要成份之一,經(jīng)靜脈注射給藥。臨床用于手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙或氮平衡失調(diào)、大面積燒傷、長(zhǎng)期昏迷、腎功能損害以及惡病質(zhì)患者。應(yīng)按照患者對(duì)所給脂肪的消除能力來(lái)確定劑量。嚴(yán)重肝損傷、急性休克患者禁用。
1.2.3維生素 常用水溶性維生素有注射用水溶性維生素(水樂(lè)維他),含9種水溶性維生素;常用的脂溶性維生素有注射用脂溶性維生素(維他利匹特),含4種脂溶性維生素。上述維生素均可溶于全營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。
1.2.4 微量元素 常用的有多種微量元素注射液Ⅱ,含9種微量元素,是成人靜脈營(yíng)養(yǎng)的必需成分,需加入其他液體中輸入。用于滿足成人對(duì)微量元素的生理需求。膽道損傷或腎功能損害患者慎用;腎功能障礙、不耐果糖患者禁用。
1.2.5 磷 常用的有甘油磷酸鈉注射液(格利福斯),主要成分是甘油磷酸鈉,每支含磷10mmol,可加入全營(yíng)養(yǎng)混合液或其他液體中靜滴。本藥為高滲溶液,應(yīng)加入靜脈營(yíng)養(yǎng)液或5%~10%葡萄糖注射液中,并在4~6 h內(nèi)緩慢輸完。長(zhǎng)期用藥可引起血磷、血鈣濃度變化。對(duì)本品過(guò)敏及嚴(yán)重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。
1.2.6 其他 最近用雙腔袋和三腔袋裝有含微量元素和維生素及糖類溶液、氨基酸和脂肪乳營(yíng)養(yǎng)液,其特點(diǎn)是中間有隔膜,各種成分互不接觸,使用時(shí)只要稍加擠壓,即可推開(kāi)隔膜而混合成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液,如脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液(卡文),能滿足多數(shù)穩(wěn)定患者的需要。
2 臨床合理應(yīng)用
2.1 藥物選擇
2.1.1術(shù)后 為滿足患者維持基本生理需要的水和電解質(zhì),應(yīng)選擇復(fù)方糖電解質(zhì)液。成人糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案,水為2 000~2 500mL, Na+ 50 mmol,Cl- 50 mmol,K+ 20~50 mmol。
2.1.2 圍手術(shù)期 有重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者,以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5~10天無(wú)法經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)需要量的患者,應(yīng)給予PN支持。圍手術(shù)期需要PN支持的患者,可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素,谷氨酰胺。
2.1.3 危重病 只要胃腸道解剖與功能允許,就應(yīng)首選EN。經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者,應(yīng)考慮PN支持,或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者,可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物(胃復(fù)安等)改善胃腸道動(dòng)力。
2.1.4燒傷 需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者,優(yōu)先考慮采用EN選用短肽制劑。但燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí),不宜用EN。燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì),嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前,可選用蛋白質(zhì)2g/(kg.d)。嚴(yán)重?zé)齻颊?,不管腸內(nèi)還是腸外應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺。重度以上燒傷患者在監(jiān)測(cè)、控制好血糖水平的條件下,傷后1~2周起應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素。
2.1.5 胰腺炎 輕至中度胰腺炎患者,起病初期2~5天應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)液,以維持水電解質(zhì)平衡,第5~7天起嘗試給予含糖類不含脂肪的膳食,并給予一定量蛋白質(zhì)。急性重癥胰腺炎患者,先考慮給EN,經(jīng)空腸置管給予要素型EN。只有在患者無(wú)法耐受EN或EN攝入不足時(shí),再考慮給予PN支持。
2.1.6炎癥性腸病 炎性腸病及生長(zhǎng)延遲患兒應(yīng)選用EN; 不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者,應(yīng)選用EN。對(duì)于長(zhǎng)期臨床緩解(>1年)且無(wú)營(yíng)養(yǎng)缺乏的克羅恩病,不選用營(yíng)養(yǎng)支持。
2.1.7肝臟疾病 存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者,優(yōu)先考慮選用EN;存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者,選用含有支鏈氨基酸的EN。存在肝性腦病,且需要接受PN的患者,可選用經(jīng)靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸。
2.1.8肝移植 肝移植術(shù)后只要生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。優(yōu)先考慮腸內(nèi)途徑,對(duì)腸內(nèi)途徑不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求者,輔以PN。給予EN時(shí),首選經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,如胃蠕動(dòng)尚未恢復(fù),則給予經(jīng)腸道管飼。限于腸道的耐受能力,管飼開(kāi)始時(shí)10~20 mL/h,以后依耐受情況逐漸加快?;颊吣芙?jīng)口攝取目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的2/3~3/4時(shí)可停用管飼。對(duì)于術(shù)前有肝性腦病者,術(shù)后早期給予富含支鏈氨基酸制劑。服用他克莫司前后不需中斷EN。
2.1.9神經(jīng)疾病 腦卒中急性期合并吞咽困難患者,推薦7天內(nèi)開(kāi)始EN,推薦鼻胃管喂養(yǎng)。外傷性腦損傷患者推薦早期(7 天)PN支持。癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持;晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難患者,短期推薦鼻胃管喂養(yǎng);長(zhǎng)期(超過(guò)1個(gè)月)推薦PEG喂養(yǎng)。任何原因引起的昏迷患者,短期推薦鼻胃管喂養(yǎng);長(zhǎng)期(植物狀態(tài))推薦PEG喂養(yǎng)。
2.1.10糖尿病 經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者,首選EN。在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下,一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者,但應(yīng)避免過(guò)量過(guò)快地提供糖類,緩慢持續(xù)給予。有條件時(shí),應(yīng)選用EN泵緩慢持續(xù)滴入。糖尿病患者給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖變化,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量。
2.2用藥原則
2.2.1 EN應(yīng)用 (1)EN方式選擇:一般首選口服方式,在患者無(wú)法口服和鼻飼管不耐受的情況下,可選擇胃造瘺或空腸造瘺。(2)用量:應(yīng)從低濃度、低容量開(kāi)始,滴速與總用量應(yīng)逐日增加,不足的能量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常EN的起始濃度為8%~10%,容量為500 mL/d,維持濃度為20%~25%,容量為2 000~2 500 mL/d,最大濃度為25%,容量為3 000 mL/d,若能在3~5天內(nèi)達(dá)到維持劑量,即說(shuō)明胃腸道能完全耐受這種EN。目前多主張通過(guò)重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12~24 h輸注EN液。(3)注意事項(xiàng):EN管均可能堵管,含膳食纖維的混懸液較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此,在持續(xù)輸注過(guò)程中,應(yīng)每隔4 h用20~30 ml溫水沖洗導(dǎo)管1次,在輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后也應(yīng)給予沖洗。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管,若溫水沖洗無(wú)效,則可采用活化的胰酶制劑或碳酸氫鈉沖洗。
2.2.2 PN應(yīng)用 應(yīng)首先選擇EN,在無(wú)法應(yīng)用EN的情況下,再考慮應(yīng)用PN或聯(lián)合應(yīng)用EN和PN。(1)PN方式選擇:住院患者常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管;非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療患者,以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管,或植入皮下的輸液盒。(2)用量:從低熱量開(kāi)始,應(yīng)配制成混合營(yíng)養(yǎng)液輸入,可按25kcal/(kg.d),糖、脂比例2:1,氮0.16g/(kg.d)給予。同時(shí)供給足量的包括水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)及微量元素。(3)禁忌證:胃腸功能正常、適應(yīng)EN或5天可恢復(fù)胃腸功能者;不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者;需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者;心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。
2.2.3注意用藥監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者有重要價(jià)值,但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不及時(shí),無(wú)論是EN或PN都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥有再喂養(yǎng)綜合征、高糖血癥和低糖血癥、代謝性酸中毒、高三酰甘油血癥、食管反流和誤吸、胃腸道并發(fā)癥等。用藥時(shí)對(duì)此要有足夠的警惕,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況,以減少用藥并發(fā)癥的發(fā)生。
1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物(EN)
1.1.1 氨基酸型 常用的有愛(ài)倫多、維沃。主要成分為氨基酸、脂肪、糖類等。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的患者。其特點(diǎn)是無(wú)需消化即可直接吸收,成分明確,無(wú)殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差,濃度過(guò)高或輸注速度過(guò)快易導(dǎo)致腹瀉,刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。嚴(yán)重糖尿病患者或使用大量激素后出現(xiàn)糖代謝異常者禁用。
1.1.2.整蛋白型 常用的有安素、瑞高。主要成分為麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素、微量蛋白。適用于喂食及相關(guān)的疾病患者、機(jī)械性胃腸道功能紊亂患者、代謝性胃腸道功能障礙患者、危重疾病患者,以及營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前喂養(yǎng)、術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備。嚴(yán)重消化或吸收功能不良,胃腸道功能衰竭,胃腸張力下降,消化道出血,腸梗阻,急性胰腺炎,嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染,嚴(yán)重肝腎功能不全患者,以及1歲以下嬰兒禁用。
1.1.3短肽型 常用的有百普素。主要成分為麥芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中鏈三酰甘油、乳化劑、礦物質(zhì)、維生素和微量元素。主要用于腸道吸收功能較差,如短腸綜合征的患者。其特點(diǎn)是稍加消化即可完全吸收,無(wú)殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差,濃度過(guò)高易引起腹瀉,部分患者用后腹脹。胃腸功能衰竭,完全性小腸梗阻,嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染患者,以及1歲以下嬰兒禁用。
1.1.4膳食纖維 常用的有瑞先和能全力,兩藥均為整蛋白型。膳食纖維能夠增加EN制劑的黏稠度,管飼時(shí)應(yīng)用大口徑導(dǎo)管,以免堵管。其特點(diǎn)能刺激結(jié)腸黏膜增殖,避免腸黏膜萎縮,增加糞便容積,預(yù)防便秘和腹瀉,并提供約5%的能量。瑞先每1ml能提供1 500cal(1cal=4.18J)的能量,每100 ml營(yíng)養(yǎng)液中含2g膳食纖維,適用于消化吸收功能異常、需要保護(hù)腸黏膜屏障的危重患者和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。
1.2 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)
1.2.1氨基酸 根據(jù)氨基酸成分和含量的不同,分為平衡氨基酸和疾病專用氨基酸。(1)平衡氨基酸:適用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足機(jī)體代謝需要的患者。常用的有復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)。(2)疾病專用氨基酸:用于腎病有復(fù)方氨基酸注射液(9AA)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-N)。用于肝病有復(fù)方氨基酸注射液(3AA)、復(fù)方氨基酸注射液(6AA)、復(fù)方氨基酸注射液(17AA-H)、復(fù)方氨基酸注射液(20AA)。用于手術(shù)前后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等有復(fù)方氨基酸注射液(15)、復(fù)方氨基酸注射液(15AA)、復(fù)方氨基酸注射液(18--B)。用于小兒有小兒用氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小兒用氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)。氨基酸滴注速度過(guò)快可引起惡心、嘔吐、頭痛和氣喘。嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。
1.2.2脂肪乳 功能不全、失代償性糖尿病、代謝功能紊亂和膿毒癥等脂肪代謝可能失調(diào)患者慎用。脂肪代謝嚴(yán)重先從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳開(kāi)始,一直到最近出現(xiàn)的魚油脂肪乳,常用的規(guī)格有10%、20%、30%,可單獨(dú)使用或作為配制全PN的主要成份之一,經(jīng)靜脈注射給藥。臨床用于手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙或氮平衡失調(diào)、大面積燒傷、長(zhǎng)期昏迷、腎功能損害以及惡病質(zhì)患者。應(yīng)按照患者對(duì)所給脂肪的消除能力來(lái)確定劑量。嚴(yán)重肝損傷、急性休克患者禁用。
1.2.3維生素 常用水溶性維生素有注射用水溶性維生素(水樂(lè)維他),含9種水溶性維生素;常用的脂溶性維生素有注射用脂溶性維生素(維他利匹特),含4種脂溶性維生素。上述維生素均可溶于全營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。
1.2.4 微量元素 常用的有多種微量元素注射液Ⅱ,含9種微量元素,是成人靜脈營(yíng)養(yǎng)的必需成分,需加入其他液體中輸入。用于滿足成人對(duì)微量元素的生理需求。膽道損傷或腎功能損害患者慎用;腎功能障礙、不耐果糖患者禁用。
1.2.5 磷 常用的有甘油磷酸鈉注射液(格利福斯),主要成分是甘油磷酸鈉,每支含磷10mmol,可加入全營(yíng)養(yǎng)混合液或其他液體中靜滴。本藥為高滲溶液,應(yīng)加入靜脈營(yíng)養(yǎng)液或5%~10%葡萄糖注射液中,并在4~6 h內(nèi)緩慢輸完。長(zhǎng)期用藥可引起血磷、血鈣濃度變化。對(duì)本品過(guò)敏及嚴(yán)重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。
1.2.6 其他 最近用雙腔袋和三腔袋裝有含微量元素和維生素及糖類溶液、氨基酸和脂肪乳營(yíng)養(yǎng)液,其特點(diǎn)是中間有隔膜,各種成分互不接觸,使用時(shí)只要稍加擠壓,即可推開(kāi)隔膜而混合成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液,如脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液(卡文),能滿足多數(shù)穩(wěn)定患者的需要。
2 臨床合理應(yīng)用
2.1 藥物選擇
2.1.1術(shù)后 為滿足患者維持基本生理需要的水和電解質(zhì),應(yīng)選擇復(fù)方糖電解質(zhì)液。成人糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案,水為2 000~2 500mL, Na+ 50 mmol,Cl- 50 mmol,K+ 20~50 mmol。
2.1.2 圍手術(shù)期 有重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者,以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5~10天無(wú)法經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)需要量的患者,應(yīng)給予PN支持。圍手術(shù)期需要PN支持的患者,可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素,谷氨酰胺。
2.1.3 危重病 只要胃腸道解剖與功能允許,就應(yīng)首選EN。經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者,應(yīng)考慮PN支持,或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者,可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物(胃復(fù)安等)改善胃腸道動(dòng)力。
2.1.4燒傷 需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者,優(yōu)先考慮采用EN選用短肽制劑。但燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí),不宜用EN。燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì),嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前,可選用蛋白質(zhì)2g/(kg.d)。嚴(yán)重?zé)齻颊?,不管腸內(nèi)還是腸外應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺。重度以上燒傷患者在監(jiān)測(cè)、控制好血糖水平的條件下,傷后1~2周起應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素。
2.1.5 胰腺炎 輕至中度胰腺炎患者,起病初期2~5天應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)液,以維持水電解質(zhì)平衡,第5~7天起嘗試給予含糖類不含脂肪的膳食,并給予一定量蛋白質(zhì)。急性重癥胰腺炎患者,先考慮給EN,經(jīng)空腸置管給予要素型EN。只有在患者無(wú)法耐受EN或EN攝入不足時(shí),再考慮給予PN支持。
2.1.6炎癥性腸病 炎性腸病及生長(zhǎng)延遲患兒應(yīng)選用EN; 不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者,應(yīng)選用EN。對(duì)于長(zhǎng)期臨床緩解(>1年)且無(wú)營(yíng)養(yǎng)缺乏的克羅恩病,不選用營(yíng)養(yǎng)支持。
2.1.7肝臟疾病 存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者,優(yōu)先考慮選用EN;存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者,選用含有支鏈氨基酸的EN。存在肝性腦病,且需要接受PN的患者,可選用經(jīng)靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸。
2.1.8肝移植 肝移植術(shù)后只要生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。優(yōu)先考慮腸內(nèi)途徑,對(duì)腸內(nèi)途徑不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求者,輔以PN。給予EN時(shí),首選經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,如胃蠕動(dòng)尚未恢復(fù),則給予經(jīng)腸道管飼。限于腸道的耐受能力,管飼開(kāi)始時(shí)10~20 mL/h,以后依耐受情況逐漸加快?;颊吣芙?jīng)口攝取目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的2/3~3/4時(shí)可停用管飼。對(duì)于術(shù)前有肝性腦病者,術(shù)后早期給予富含支鏈氨基酸制劑。服用他克莫司前后不需中斷EN。
2.1.9神經(jīng)疾病 腦卒中急性期合并吞咽困難患者,推薦7天內(nèi)開(kāi)始EN,推薦鼻胃管喂養(yǎng)。外傷性腦損傷患者推薦早期(7 天)PN支持。癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持;晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難患者,短期推薦鼻胃管喂養(yǎng);長(zhǎng)期(超過(guò)1個(gè)月)推薦PEG喂養(yǎng)。任何原因引起的昏迷患者,短期推薦鼻胃管喂養(yǎng);長(zhǎng)期(植物狀態(tài))推薦PEG喂養(yǎng)。
2.1.10糖尿病 經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者,首選EN。在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下,一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者,但應(yīng)避免過(guò)量過(guò)快地提供糖類,緩慢持續(xù)給予。有條件時(shí),應(yīng)選用EN泵緩慢持續(xù)滴入。糖尿病患者給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖變化,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量。
2.2用藥原則
2.2.1 EN應(yīng)用 (1)EN方式選擇:一般首選口服方式,在患者無(wú)法口服和鼻飼管不耐受的情況下,可選擇胃造瘺或空腸造瘺。(2)用量:應(yīng)從低濃度、低容量開(kāi)始,滴速與總用量應(yīng)逐日增加,不足的能量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常EN的起始濃度為8%~10%,容量為500 mL/d,維持濃度為20%~25%,容量為2 000~2 500 mL/d,最大濃度為25%,容量為3 000 mL/d,若能在3~5天內(nèi)達(dá)到維持劑量,即說(shuō)明胃腸道能完全耐受這種EN。目前多主張通過(guò)重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12~24 h輸注EN液。(3)注意事項(xiàng):EN管均可能堵管,含膳食纖維的混懸液較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此,在持續(xù)輸注過(guò)程中,應(yīng)每隔4 h用20~30 ml溫水沖洗導(dǎo)管1次,在輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后也應(yīng)給予沖洗。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管,若溫水沖洗無(wú)效,則可采用活化的胰酶制劑或碳酸氫鈉沖洗。
2.2.2 PN應(yīng)用 應(yīng)首先選擇EN,在無(wú)法應(yīng)用EN的情況下,再考慮應(yīng)用PN或聯(lián)合應(yīng)用EN和PN。(1)PN方式選擇:住院患者常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管;非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療患者,以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管,或植入皮下的輸液盒。(2)用量:從低熱量開(kāi)始,應(yīng)配制成混合營(yíng)養(yǎng)液輸入,可按25kcal/(kg.d),糖、脂比例2:1,氮0.16g/(kg.d)給予。同時(shí)供給足量的包括水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)及微量元素。(3)禁忌證:胃腸功能正常、適應(yīng)EN或5天可恢復(fù)胃腸功能者;不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者;需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者;心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。
2.2.3注意用藥監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者有重要價(jià)值,但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不及時(shí),無(wú)論是EN或PN都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥有再喂養(yǎng)綜合征、高糖血癥和低糖血癥、代謝性酸中毒、高三酰甘油血癥、食管反流和誤吸、胃腸道并發(fā)癥等。用藥時(shí)對(duì)此要有足夠的警惕,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況,以減少用藥并發(fā)癥的發(fā)生。